Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы thumbnail

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

Кожный разрез:

а) Конечность пациента обескровливается резиновым бинтом:

• Турникет обычно раздувается до 250 мм рт. ст.

• У более крупных пациентов чтобы турникет не работал как венозный жгут, его бывает необходимо раздуть до 300 мм рт. ст.

б) Ориентирами для кожного разреза служат надколенник и бугристость большеберцовой кости

в) Разрез при стандартной артротомии коленного сустава начинается на 2 см выше верхнего полюса надколенника и заканчивается на уровне проксимальной половины бугристости большеберцовой кости кнутри от нее

г) Длина разреза составляет 10-14 см, разрез выполняется в положении сгибания коленного сустава 90°

д) Разрез обычно удается «растянуть» в ту или иную сторону еще на 2-5 см, т. е. использовать его как т. н. «мобильное окно», обеспечивающее более широкий доступ при менее протяженном кожном разрезе (рис. 6)

е) Выбор доступа нередко основывается на высоте стояния надколенника на рентгенограмме в боковой проекции.

Оснащение:

• Мешок с песком

• Турникет

• Упор для бедра

• Валики

• Возможно применение ногодержателя

Нюансы техники:

• Выполнение разреза в положении сгибания дает возможность сразу обнажить удерживатель надколенника и локализовать в ране все необходимые анатомические ориентиры

• Подкожные ткани мобилизуются и в ране обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник и сухожилие надколенника. В медиальном направлении обнажаются косая медиальная широкая мышца (VMO) и медиальный удерживатель надколенника

Ошибки техники:

• Необходимо локализовать доступы после ранее перенесенных вмешательств на коленном суставе и выбрать наиболее латеральный из них

• У пациентов мужского пола с избыточной массой тела для адекватного доступа в коленный сустав кожный разрез должен быть достаточно длинный

• Слишком короткий разрез может привести к повреждению мягких тканей и проблемам с заживлением послеоперационной раны, а также некорректному позиционированию имплантов ввиду отсутствия адекватной визуализации

• Бережное обращение с кожей и мягкими тканями при выполнении доступа, а также на всех остальных этапах операции, позволит снизить риск послеоперационных раневых осложнений

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

Техника 1: Стандартный медиальный парапателлярный доступ

а) По выполнении кожного разреза медиальный и латеральный кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и в ране обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы, VM0, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур (рис. 7)

б) Артротомия начинается примерно на 3 мм латеральней VM0 через толщу сухожилия четырехглавой мышцы в 3 см выше верхнего полюса надколенника

в) Артротомный разрез следует вдоль внутреннего края надколенника, при этом в области края надколенника оставляется небольшая тканевая манжетка, обеспечивающая возможность адекватной реконструкции медиального удерживателя и медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) по окончании основного этапа операции (рис. 8)

г) Закачивается артротомный разрез на середине бугристости большеберцовой кости

д) Если необходим более широкий доступ, сухожилие четырехглавой мышцы можно рассечь еще выше

е) Поднадколенниковое жировое тело можно иссечь для лучшей визуализации латерального отдела коленного сустава

ж) Для доступа к мыщелкам бедра надколенник вывихивается наружу (рис. 9).

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

з) Оснащение:

• Скальпель с лезвием № 10

• Пинцет

• Электронож

и) Спорные вопросы выбора техники:

• В зависимости от выбранного доступа могут меняться расположение и длина кожного разреза

• Некоторые авторы рекомендуют иссекать старые кожные рубцы, если они расположены по ходу используемого доступа.

к) Варианты лечения:

• Стандартный медиальный парапателлярный доступ

• Субвастус-доступ

• Мидвастус-доступ

л) Нюансы техники медиального парапателлярного доступа:

• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»

• Обязательно оставляйте манжетку тканей в области VM0 и внутреннего края надколенника для последующего восстановления медиального удерживателя надколенника и МПФС

• Аккуратное и обдуманное использование ретракторов позволяет защитить мягкие ткани во время операции и максимально полно визуализировать необходимые анатомические структуры

м) Ошибки техники парапателлярного доступа:

• Слишком короткие разрезы могут привести к перерастяжению или разрывам кожи и, как следствие, проблемам с заживлением раны

• Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы поперек волокон может привести к нарушению функции разгибательного аппарата коленного сустава

Техника 2: Субвастус-доступ

а) Кожно-подкожный лоскут мобилизуется и обнажается дистальная часть VM0, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур (рис. 10)

б) Волокна VM0 ориентированы под углом примерно 50°

в) Сухожилие VM0 прикрепляется к центральной части надколенника (рис. 11)

г) Артротомия выполняется вдоль нижнего края VM0 и продолжается вниз вдоль внутреннего края надколенника и его сухожилия (рис. 12)

д) Под краем сухожилия VM0 в наружный заворот коленного сустава устанавливается ретрактор Хоманна, с помощью которого разгибательный аппарат коленного сустава смещается латерально и обнажается дистальный конец бедра (рис. 13)

е) Артротомный доступ заканчивается на уровне середины бугристости большеберцовой кости

ж) Доступ обеспечивает хорошую визуализацию дистального конца бедренного кости (рис. 14).

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

з) Нюансы техники субвастус-доступа:

• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»

• У пациентов женского пола использовать этот доступ обычно проще ввиду меньшего размера компонентов протеза и большей эластичности мягких тканей

• Отведение края VM0 ретрактором Хоманна обеспечивает хорошую визуализацию дистального конца бедра

• Не рекомендуем использовать ногодержатели, без них вы легко сможете придать коленному суставу такое положение, какое вам нужно

• Для улучшения визуализации примерочные и резекционные бедренные блоки устанавливаются в положении сгибания 30 и 60°

Читайте также:  Что такое киста в коленном суставе как лечить

и) Ошибки техники субвастус-доступа:

• Если МПФС остается прикрепленной к сухожилию VMO, сместить разгибательный аппарат коленного сустава латерально невозможно. Тогда для полноценного доступа к коленному суставу необходимо выполнить релиз МПФС

• Бережное обращение с мягкими тканями позволит избежать послеоперационных раневых осложнений

• На предоперационных рентгенограммах, особенно в боковой проекции, необходимо обратить внимание на возможные признаки patella baja

Техника 3: Мидвастус-доступ

а) Разрез начинается на 1 см выше верхнего полюса надколенника на границе средней и медиальной трети надколенника. Заканчивается разрез на уровне проксимальной половины бугристости большеберцовой кости кнутри от нее (рис. 15)

б) Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и обнажается наиболее дистальная часть сухожилия четырехглавой мышцы, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур

в) Артротомия начинается на уровне верхнего полюса надколенника

г) Артротомный разрез плавно изгибается вдоль внутреннего края надколенника, при этом в области края надколенника оставляется небольшая тканевая манжетка, обеспечивающая возможность адекватной реконструкции медиального удерживателя и медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) по окончании основного этапа операции (рис. 16)

д) Артротомный доступ заканчивается на уровне середины бугристости большеберцовой кости

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

е) VM0 рассекается по ходу мышечных волокон на уровне верхнего полюса надколенника. Длина этого разреза составляет порядка 1 см

ж) Далее волокна VM0 разводятся тупо пальцем на протяжении еще 2-4 см. Безопасной протяженностью такой мобилизации VM0, когда сохраняется иннервация оставшейся ее дистальной порции, считается расстояние 4,5 см. VM0 иннервируется терминальными ветвями подкожного нерва, который является ветвью бедренного нерва (рис. 17)

з) При необходимости более широкого доступа VM0 можно без риска повреждения сосудисто-нервного пучка тупо мобилизовать вплоть до передней стенки приводящего канала (membrana vastoadductoria) и сухожилия большой приводящей мышцы

и) Поднадколенниковое жировое тело иссекается, что обеспечивает лучшую мобилизацию надколенника

к) Передняя кортикальная пластинка бедра может быть обнажена через синовиальное «окно» в области верхнего края блока мыщелка бедра

л) Медиальная надкостница мобилизуется от кости, при этом отсекается прикрепление внутреннего мениска к большеберцовой кости

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

м) Для лучшего доступа в латеральный отдел коленного сустава на этом этапе можно выполнить моделирующую резекцию надколенника.

н) Нюансы техники мидвастус-доступа:

• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»

• При крупном надколеннике предварительный опил надколенника позволит оптимизировать доступ в наружные отделы коленного сустава

• Избыточная наружная ротация большеберцовой кости ограничивает визуализацию наружного плато большеберцовой кости при выполнении операции с использованием этого доступа

— Также рекомендуем «Послеоперационный уход после доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2020

Источник

Доступ, техника эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и установки заднестабилизированного эндопротеза

Порты и доступы:

а) Оба варианта протезов с успехом имплантируются с использованием стандартных доступов, используемых для тотального эндопротезирования коленного сустава

б) Наиболее часто используется стандартный срединный разрез и медиальная парапателлярная артротомия, однако в зависимости от индивидуальных предпочтений и личного опыта хирурга возможно использование мидвастус, субвастус или латерального парапателлярного доступов.

Техника операции. Многие этапы эндопротезирования с использованием CR и PS систем аналогичны, однако есть ряд различий, которые необходимо понимать и без которых невозможно достижение хорошего результата операции

В данной статье мы остановимся на тех этапах вмешательства, которые у CR и PS систем имеют отличия

1 этап: дистальный опил бедра:

а) Показано, что резекция ЗКС приводит к асимметричному раскрытию в большей степени сгибательного промежутка, нежели разгибательного. По сравнению с CR протезами PS протезы требуют более значительной дистальной резекции бедра (обычно на 2 мм) для предотвращения формирования тугого сгибательного промежутка

б) Избыточная дистальная резекция бедра может вести к формированию слишком широкого разгибательного промежутка, а в отсутствии коррекции и переразгиба-нию коленного сустава. Подобная ситуация нежелательна при любом типе протеза коленного сустава, а в случаях PS систем это приводит к постоянному контакту между перемычкой бедренного компонента и стабилизатором полиэтиленового вкладыша с ускорением его износа

в) Установка бедренного компонента PS протеза в положении сгибания также может вести к импинджменту между перемычкой и стабилизатором за счет того, что в положении разгибания крыша бокса бедренного компонента будет располагаться ближе к стабилизатору вкладыша

г) При протезировании с использованием CR систем интактная ЗКС препятствует избыточному раскрытию сгибательного промежутка, и избыточная дистальная резекция бедра приведет к формированию слишком большого разгибательного промежутка, который без резекции ЗКС будет сложно сбалансировать со сгибательным

2 этап: обработка мыщелка бедра:

• При использовании переднего выравнивания (когда изменение размера бедренного компонента влияет на размер сгибательного промежутка) промежуточные результаты измерения размеров бедренного компонента должны оцениваться по-разному

• При использовании CR систем, поскольку интактная ЗКС сохраняет сгибательный промежуток относительно тугим, промежуточные размеры следует «округлять» в меньшую сторону, чтобы несколько раскрыть сгибательный промежуток

• И наоборот, при использовании PS систем резекция ЗКС приводит к асимметричному раскрытию сгибательного промежутка, поэтому промежуточные размеры должны «округляться» в большую сторону, что позволит дополнительно стабилизировать сгибательный промежуток

а) При выполнении опилов бедра под бедренный компонент CR протеза следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ЗКС. Чаще всего подобное происходит при обработке внутреннего мыщелка бедра

б) В стандартном PS протезе в межмыщелковой области формируется пространство под бокс бедренного компонента протеза. При использовании CR систем этот этап отсутствует (рис. 4)

в) При формировании бокса следует избегать запиливания полотна пилы вглубь межмыщелковой области, поскольку это может привести к стрессовому перелому внутреннего или наружного мыщелка бедра

Доступ, техника эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и установки заднестабилизированного эндопротеза
РИСУНОК 4 (А) Окончательный вид мыщелка бедра после его обработки под PS протез. (Б) Окончательный вид мыщелка бедра после его обработки под CR протез. Обратите внимание на дополнительную резекцию межмыщелковой области при использовании PS системы на рис. 4 (А) и интактную ЗКС на рис. 4 (Б).

3 этап: большеберцовый опил:

а) Угол заднего наклона при использовании CR и PS систем определяется по-разному:

• В PS протезе задний откат мыщелков бедра контролируется стабилизирующим механизмом протеза, и частичное или полное сохранение нативного угла наклона помогает уменьшить высоту сгибательного промежутка, который автоматически увеличивается при резекции ЗКС. Многие хирурги выбирают угол наклона большеберцового опила в 0°

• В CR протезе резекция большеберцового плато под небольшим наклоном (обычно 5-7°) помогает несколько расслабить ЗКС в положении сгибания и оптимизирует откат мыщелков бедра в этом положении. Однако более значительный угол резекции (10° и более) может привести к дестабилизации большеберцового футпринта ЗКС и отрицательным образом сказаться на стабильности коленного сустава

б) При использовании CR систем большеберцовый опил должен выполняться максимально аккуратно во избежание повреждения ЗКС. Многие хирурги для защиты ЗКС при проведении опила помещают на заднюю поверхность большеберцовой кости ретрактор или остеотом (рис. 5)

Доступ, техника эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и установки заднестабилизированного эндопротеза
РИСУНОК 5 Установка остеотома между задним краем большеберцового плато и ЗКС — часто используемый прием, позволяющий защитить ЗКС при выполнении большеберцового опила.

4 этап: балансирование мягких тканей:

Сгибание/разгибание:

а) При использовании CR систем туго натянутая в положении сгибания ЗКС может несколько затруднить доступ в задние отделы коленного сустава для резекции остеофитов или релиза капсулы

б) В случаях сгибательной контрактуры ЗКС может быть сокращена, что дополнительно усиливает деформацию и значительно затрудняет или даже делает невозможным достижение баланса коленного сустава. Поэтому при сгибательных контрактурах более 30° оптимальным выбором скорее всего будет PS протез

в) В CR протезах «баланса» ЗКС можно добиться за счет ее аккуратного релиза в области большеберцового и бедренного прикрепления. Альтернативой этому может быть парциальное удлинение связки с использование техники «корочка пирога» (рис. 6)

г) Последний этап должен выполняться исключительно аккуратно, поскольку пересечение связки приведет к задней нестабильности коленного сустава и необходимости конверсии на PS протез

Доступ, техника эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и установки заднестабилизированного эндопротеза
РИСУНОК 6 Различные методы релиза избыточно натянутой ЗКС без ее дестабилизации. Связку можно мобилизовать в области ее большеберцового прикрепления (А), бедренного прикрепления (Б) или за счет частичного удлинения на протяжении с использование техники «корочка пирога» (В).

5 этап: баланс во фронтальной плоскости:

а) ЗКС является вторичным стабилизатором коленного сустава во фронтальной плоскости, также она участвует в формировании фиксированной варусной или вальгусной деформации

б) В варусном коленном суставе ЗКС чаще оказывается избыточно натянутой, поскольку расположена в большей степени кнутри от центра коленного сустава, однако при тяжелой вальгусной деформации ЗКС также может быть сильно натянута

в) При использовании CR систем релиз избыточно натянутых медиальных или латеральных структур обеспечивает меньший объем коррекции, чем при использовании PS протезов

г) Это может затруднить достижение фронтального баланса при использовании CR систем. По этой причине многие хирурги у пациентов с умеренными и выраженными фронтальными деформациями отдают предпочтение PS протезам

д) Если при использовании CR системы стандартный релиз/удлинение избыточно натянутых коллатеральных связок не обеспечивает адекватный баланс коленного сустава во фронтальной плоскости, может быть показано удлинение ЗКС

е) Если и это не обеспечивает необходимый баланс, остается только полный релиз ЗКС и переход на заднестабилизированный протез

ж) И наоборот, поскольку ЗКС является вторичным стабилизатором коленного сустава во фронтальной плоскости, она прощает меньше ошибок при балансировании коленного сустава. Без этого вторичного стабилизатора, как при использовании PS систем, релиз медиальных или латеральных связок коленного сустава легко может оказаться избыточным

з) Необходимо понимать, что ни CR, ни PS протезы не могут компенсировать несостоятельность коллатеральных связок. Если добиться баланса во фронтальной плоскости не удается, показано использование протезов с большей степенью связанности.

— Также рекомендуем «Послеоперационный уход после эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и установки заднестабилизированного эндопротеза»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2020

Источник

Коленный сустав наиболее часто поражается артрозом. На начальных стадиях артроз можно и нужно лечить консервативно. При не очень запущенных стадиях выполняют малоинвазивные артроскопические операции, а также вмешательства, позволяющие скорректировать ось конечности и замедлить прогрессирование артроза. Однако на поздних стадиях артроза ни консервативное лечение, ни малоинвазивные операции не приносят облегчение пациенту.

Единственным, наиболее надежным способом избавить пациента от боли и вернуть прежние движения в суставе может стать только тотальное эндопротезирование коленного сустава. В этой статье мы расскажем о эндопротезировании коленного сустава и его видах.

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

+

Коленный сустав является один из самых крупных суставов в организме человека. Он образован тремя костями: большеберцовой, бедренной и надколенником.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Коленный сустав стабилизируется прочными связками, которые расположены внутри и по краям сустава. Кости внутри сустава покрыты особым гладким суставным хрящом.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

С возрастом в результате длительной нагрузки на колено или в следствии постоянного воспаления в суставе, при ревматоидных болезнях суставной хрящ разрушается.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

По краям сустава формируются массивные костные шипы (остеофиты). В исходе артроза суставные поверхности полностью лишаются хрящевого покрова.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

+

Основным показанием к операции эндопротезирования коленного сустава является стойкий болевой синдром в колене, как при движениях, так и в покое. Обычно кроме боли пациент испытывает значительные нарушения движений в коленном суставе.

Операции по эндопротезированию коленного сустава обычно выполняются при артрозных и ревматоидных поражениях сустава.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Длительное течение этих заболеваний приводит к разрушению суставного хряща в коленном суставе, развитию деформации нижней конечности.

ВИДЫ ЭНДОПРОТЕЗОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

+

Существуют несколько видов эндопротезирования. Наиболее, часто в практике используется тотальное эндопротезирование, при котором полностью удаляются суставные поверхности бедренной, большеберцовой кости и заменяются на искусственные.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Также в последние годы в практику активно внедряется менее инвазивный вид эндопротезирования, который называется одномыщелковым. При одномыщелковом эндопротезировании меняется только половина сустава, наиболее пораженная артрозом.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Каждая из этих операций имеет свои показания и противопоказания. Окончательная тактика лечения определяется только хирургом травматологом-ортопедом совместно с пациентом после всестороннего дообследования.

КАК ПРОХОДИТ ОПЕРАЦИЯ ПО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА

+

При эндопротезировании коленного сустава требуется очень тщательное и неукоснительное соблюдение техники операции.

Операция выполняется под эпидуральной анестезией. После доступа к коленному суставу производится удаление костных разрастаний (остеофитов) по краям сустава.

Далее с помощью специальной пилы резецируется поврежденный хрящ с большеберцовой кости.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Обработав большеберцовую кость, переходят к бедренной. Опил бедренной кости гораздо более сложной формы.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Это очень важная часть операции, которая влияет на срок службы эндопротеза или, как говорят врачи, на его выживаемость. Точность выполнения опилов напрямую зависит от опыта хирурга и оснащения операционной.

На следующем этапе примеряют компоненты эндопротеза разных размеров.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Окончательную фиксацию компонентов эндопротеза к кости осуществляют с помощью специального цемента.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Между металлическими компонентами эндопротеза помещается специальный пластиковый вкладыш.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Рана послойно ушивается. На одни сутки устанавливается дренаж. Ходьба с неполной нагрузкой на оперированную конечность разрешена на следующий день после операции. Швы удаляют через 14 дней. Компоненты эндопротеза коленного сустава изготавливаются из специальных сплавов, в связи с чем, их срок службы может достигать 25-30 лет.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Одномыщелковое или частичное эндопротезирование коленного сустава — это одно из наиболее эффективных и перспективных направлений современной ортопедии. Этот вид эндопротезов показан в тех случаях, когда артрозом повреждена только половина сустава. Хрящи и мениск на противоположной стороне сустава должны быть относительно здоровыми, иначе операция не принесет облегчения пациенту.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

В свою очередь, степень уменьшения болевого синдрома и восстановление функции коленного сустава при успешно проведенной операции могут быть просто впечатляющими.

Подобные операции должны выполняться в специальных операционных с повышенной стерильностью только опытными врачами прошедшими специальное обучение.

Эндопротезирование коленного сустава доступы

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

+

Наши врачи держат руку на пульсе мировой медицинской науки, отслеживают и максимально быстро внедряют в практику современные и эффективные методы диагностики и лечения. В клинике выполняется весь спектр ортопедических операций любой сложности, в том числе и по эндопротезированию коленного сустава.

Клиника отлично оснащена высокотехнологичным оборудованием от признанных во всем мире зарубежных производителей. В своей работе мы используем только импортные эндопротезы американского и швейцарского производства (Zimmer, DePuy).

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Исследование пациента на аппарате компьютерной томографии последнего поколения поможет построить трехмерную модель пораженного сустава и с точностью до нескольких миллиметров спланировать предстоящее хирургическое вмешательство. Приходите лечиться в нашу клинику, и мы обязательно Вам поможем. Записывайтесь на консультацию он-лайн или по телефону.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ ВЫПОЛНЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ

+

Пример 1

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 2

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 3

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 4

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 5

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 6

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 7

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 8

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 9

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 10

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 11

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Эндопротезирование коленного сустава доступы

Пример 12

Эндопротезирование коленного сустава доступы