Процент неудачных операция на коленном суставе

Процент неудачных операция на коленном суставе thumbnail

Ревизионное эндопротезирование — хирургическое вмешательство по удалению установленного эндопротеза коленного сустава и ставят на его место новый. Операцию делают из-за нестабильности импланта. Ревизионные вмешательства выполняют 8-10% пациентов после первичного.

Рентен после первичной операции. Имплант стоит корректно.

После установки онкологического эндопротеза в ревизионной операции нуждается около 30% пациентов. Органосохраняющее лечение опухолей чаще сопровождается осложнениями, чем обычная замена сустава.

Операция по ревизионной замене коленного сустава длится намного дольше, чем при обычной. Это повышает риск развития инфекционных, тромбоэмболических и других осложнений.

Извлеченный компонент эндопротеза по причине износа.

Цена повторной замены, то в случае асептической нестабильности она увеличивается на 25-100%, а при развитии перипротезной инфекции – в целых 3-4 раза. Цены на ревизионные эндопротезы также немного выше, чем на обычные.

В каких случаях нужна замена эндопротеза

Таблица 1. Наиболее частые осложнения, требующие замены эндопротеза.

ОсложнениеПричины развитияСуть и цель ревизионной операции
Перипротезная инфекцияМикробная контаминация раны в ходе операции или гематогенное занесение бактерий из очагов инфекции в организме.Очистить рану от некротических масс, удалить компоненты эндопротеза, провести массивную антибиотикотерапию. Установить новый эндопротез через 3-6 месяцев после первого этапа лечения.
Асептическое расшатываниеНеправильный подбор и установка компонентов эндопротеза или развитие остеолиза.Извлечение расшатавшегося импланта. Установка и надежная фиксация нового, ревизионного эндопротеза. Назначение препаратов, угнетающих остеолиз.
Перипротезный переломУстановка большого протеза, инфекция, остеопороз, остеолизис. Спровоцировать перелом может падение или резкое движение.Проведение металлоостеосинтеза, при необходимости – замена отдельных компонентов или всего протеза.
Несостоятельность мышц, связок, мягких тканейНеудачный оперативный доступ к коленному суставу во время первичного эндопротезирования.Проведение ревизионной операции с использование модифицированного доступа.
Повреждение компонентов эндопротезаТравмы, падения, вывихи, неправильная установка импланта.Замена поврежденных компонентов эндопротеза, их правильная пространственная ориентация.
Рецидив новообразованияНеполное удаление или высокая степень злокачественности опухоли.Иссечение новообразования. Подбор и установка эндопротеза, который может полностью восстановить дефицит костной ткани.

Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

Асептическое расшатывание

По данным разных авторов, осложнение является причиной 23-86% ревизионных хирургических вмешательств.

Асептическое расшатывание развивается вследствие остеолиза – невоспалительной резорбции костной ткани вблизи импланта. Причиной может быть системный остеопороз или сопряженное с возрастом нарушение метаболизма костей. Асептическая нестабильность возникает из-за неправильной имплантации компонентов эндопротеза.

На снимке еле видны зоны прорежения костной ткани.

Возможные ошибки в подборе и установке импланта:

  • выбор неподходящего протеза;
  • неправильный подбор размера, типа и способа фиксации импланта;
  • технические ошибки во время самого хирургического вмешательства;
  • неадекватная пространственная ориентация эндопротеза.

Асептическая нестабильность бывает ранней и поздней. Первая развивается на протяжении 5 лет после операции и обычно говорит об ошибках врачей. Вторая возникает в более поздние сроки, чаще вследствие резорбции костной ткани. Существует ряд препаратов, приём которых помогает избежать остеолиза.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Инфекция — отторжение

Для патологии характерно воспаление костной ткани вблизи протеза с последующим развитием септической нестабильности сустава. Осложнение занимает 2-е место среди всех причин ревизионных операций.

Красный и горячий шов это повод навестить врача.

Абсолютным показанием к повторной замене коленного сустава является только поздняя перипротезная инфекция, развивающаяся позднее 1 месяца после операции. Более ранние осложнения лечат консервативно или путем хирургического удаление некоторых компонентов протеза.

Коленные спейсеры.

Ревизионное эндопротезирование чаще всего проводят в два этапа. На сегодня этот подход является «золотым стандартом» в лечении инфекционных осложнений. Выполнение одноэтапной реимплантации возможно лишь при низкой вирулентности возбудителя и отсутствии системных проявлений инфекции. При этом у пациента не должно быть свищей, массивных костных дефектов, несостоятельности мягких тканей или капсульно-связочных структур.

Повреждение импланта

Среди всех повреждений эндопротеза чаще всего встречается изнашивание тибиального полиэтиленовго вкладыша. Устранить проблему обычно удается открытым дебридментом. Суть операции заключается в артротомии, хирургической обработке суставной полости и замене вкладыша.

Результат травм или падений.

Ревизионное эндопротезирование необходимо делать в случае повторных вывихов, перелома одного или нескольких компонентов протеза.

Контрактуры или несостоятельность разгибательного аппарата

Показанием к ревизионной операции является нестабильность компонентов эндопротеза, возникшая из-за развития контрактур или несостоятельности разгибательного аппарата голени. Причиной может быть повреждение тканей в ходе операции или отсутствие реабилитации в восстановительном периоде.

Переломы костей вблизи импланта

Переломы костей редкое осложнение. Они возникают на фоне остеолиза или после установки онкологического эндопротеза. Повторная замена сустава при переломе является необходимой. Она должна быть выполнена в максимально краткие сроки.

Конструкция после перелома.

Местный рецидив новообразования

Повторное хирургическое вмешательство требуется людям ранее перенесшим онкологическое эндопротезирование коленного сустава. Помимо обычных осложнений (асептическое или септическое расшатывание, переломы и т.д.) показанием к ревизионной операции может быть рецидив, то есть повторное развитие, опухоли.

Противопоказания к ревизионному эндопротезированию

Все противопоказания к повторной операции делятся на абсолютные и относительные. При наличии первых выполнять хирургическое вмешательство запрещено, поскольку это может привести к тяжелым осложнениям.

Абсолютные противопоказания:

  • неспособность пациента самостоятельно передвигаться;
  • гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства;
  • острый или обострившийся тромбофлебит;
  • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • дыхательная недостаточность 3 ст.;
  • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
  • выраженная остеопения;
  • серьезные психические или нейромышечные расстройства;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

Среди относительных противопоказаний нужно выделить печеночную недостаточность, тяжелые хронические декомпенсированные заболевания, гормональную остеопатию и ВИЧ-ассоциированные иммунодефицитные состояния.

Обследование перед операцией

Перед повторной заменой сустава пациент должен пройти обследование. Помимо общеклинических исследований ему назначают рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях, КТ, МРТ, денситометрию и УЗДГ вен нижних конечностей. Больному также делают развернутую коагулограмму и ЭхоКГ.

Сдача анализов, инструментальные методы исследования и консультации узких специалистов помогают оценить общее состояние пациента и тактику ревизионного эндопротезирования. Это дает возможность избежать непредвиденных осложнений и сделать хирургическое вмешательство успешным.

При выполнении ревизионного эндопротезирования большое значение имеет правильность подбора импланта. Поэтому в больнице, где выполняется хирургическое вмешательство, должна быть в наличии полная линейка эндопротезов.

Вмешательство при нестабильности без потери костной массы

В этом случае устанавливают как первичный, так и ревизионный эндопротез (окончательное решение врачи принимают после оценки состояния коллатеральных связок коленного сустава). Небольшие дефекты заполняют цементом, костной алло- или аутокрошкой.

Операция при выраженной потери костной массы

При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы нельзя использовать стандартные модели протезов. Причина этого – отсутствие нужной опоры для импланта. Поэтому в данной ситуации больному выполняют костную аллопластику и устанавливают специальный шарнирный эндопротез.

Шарнирный тип.

Операция при инфекционном сложении

Хирургическое вмешательство чаще всего выполняют в два этапа, интервал между которыми может составлять от 3 до 6 месяцев. На первом этапе хирурги удаляют эндопротез и некротические массы, обрабатывают рану антисептиками и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками широкого спектра действия. Только после исчезновения признаков инфекции больному устанавливают новый эндопротез.

Любопытно! Операционный доступ и техника послойного ушивания раны обычно отличаются в разных клиниках. В более «продвинутых» медицинских учреждениях чаще используют малоинвазивные техники, позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с минимальным ущербом для пациента.

Реабилитация в послеоперационном периоде

В первые дни после операции больному проводят тщательную профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью ему бинтуют ноги эластичными бинтами или чулками. Вместе с этим больному подбирают комплекс упражнений, позволяющий восстановить нормальную подвижность сустава. Отметим, что в первые дни медперсонал практически учит человека двигаться, ходить, подниматься по лестнице.

Первое время шов надежно прячется.

В более позднем восстановительном периоде пациенту нужна лечебная гимнастика, физиотерапия и некоторые другие реабилитационные мероприятия. Именно они помогают восстановить функциональную активность колена и вернуть больного к полноценной жизни. Отсутствие полноценной реабилитации повышает риск развития осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам ревизионного эндопротезирования.

Источник

«Самая лучшая операция та, которую удалось избежать» — Николай Пирогов. Но бывает так, что или слишком долго «бегал», или в принципе «бегать»/«убежать» не смог. Именно в такую ситуацию я попал чуть более года назад, когда, в прямом смысле этого слова, приполз к хирургу с просьбой избавить от постоянной боли в колене. Почти 12 лет я лечился консервативно. Успешно, почти ни в чем себя не ограничивал — привыкнуть можно ко всему. Но старая болячка меня застала врасплох и не дала мне больше шанса на выбор. Операция через 3 дня и…

Далее я должен сделать обязательную ремарку. Все написанное далее — субъективно мое лично мнение и моя ситуация. В медицине практически не бывает одинаковых случаев. Все, даже самые стандартные, заболевания сугубо индивидуальны. Именно поэтому я буду часто использовать слова: «почти», «наверное», «скорее всего», «часто», «бывает» и т.д. Тогда зачем я об этом пишу? У меня не было выбора, но если он есть? По своему опыту, рассказам знакомых и тех, кто прошел этот путь со мной в клиниках, я сделал для себя четкий вывод — операций без осложнений почти не бывает. Наверное, не может быть в принципе. Только вот беда — врачи (хирурги) об этом не говорят, а если и говорят, то вскользь. Да, они могут часами рассказывать о методиках проведения операции, об истории, о статистике, о деталях. Но минимум об осложнениях и побочках, а если и скажут, то только о главных или обязательных, или о тех, которые встречаются более, чем у 60% пациентов. Но ведь есть и другие 40%. Все это на фоне жуткого стресса и боли, что еще сильнее сказывается на понимании происходящего. Как было верно подмечено в одной из статей на geektimes, цитата: «Как и большинство хирургов, они потеряли интерес сразу после того, как операция была признана успешной». В итоге, пациент часто сталкивается с осложнениями не только сразу после операции, а часто позже, уже забыв о недуге.

Само хирургическое вмешательство, как выясняется, это и не такой большой процент в успехе выздоровления. Не, от рук хирурга, конечно, все зависит на 99%. Но еще есть наркоз/анестезия, реабилитация, курсы лекарств, ЛФК, физиотерапия, режим питания/дня и многое другое. К пуговицам претензии есть? Нет — тогда это уже не совсем к хирургу. Эта статья не о хирургии и даже не о медицине в научном смысле этого слова. А о том, что хочется, чтобы врачи почаще открывали рот и больше объясняли пациенту все возможные риски и осложнения. Это, может быть, не особо важно для них, мастеров этого ювелирного дела. Это важно для нас — пациентов, так как мы хотим знать, что нас ждет не только во время операции, но и до и после. А различные проблемы будут: повторюсь — операций без осложнений практически не бывает. Но обо всем по порядку.

Я никогда не был профессиональным спортсменом, но все мое детство прошло на стадионе, где мы всем районом пинали мяч в импровизированные ворота из портфелей. Школьные годы, студенчество — я не мог жить без игры. Играл по несколько раз в неделю: за студенческую команду в футбол, за любительскую — в хоккей. Несмотря на старую экипировку или даже частичное ее отсутствие я умудрялся отделываться синяками или небольшими микротравмами. До тех пор, пока не доигрался до резко опухшего правого колена. В те времена еще не была распространена привычная нам сейчас диагностика по МРТ. Максимум рентген, осмотр и слова районного травматолога типа «до свадьбы заживет». Далее был частично самодельный ортез на шарнирах. Я активно играл еще 2,5 года. Тогда и ортез уже перестал помогать. Благодаря хорошим людям я смог договориться о консультации с врачом одного профессионального клуба, где мне и поставили диагноз разрыва ПКС, да еще с круглыми глаза удивились, как я смог играть все это время. В России тогда артороскопию не делали, а только полное раскрытие сустава, а денег на Германию у меня-студента, естественно, не было. Тогда решением стало консервативное лечение. Да, со спортом пришлось закончить, но я долго жил обычной жизнью пока в один дождливый вечер проблема не вернулась. Повторное консервативное лечение (на котором я настаивал) уже не помогло, и как выяснилось позже, и не могло помочь.

Читайте также:  Ощущение что коленный сустав смещается

Сейчас, в 2016м году, артроскопия — золотой стандарт при операциях на мениске или пластике связок коленного сустава. Совсем не то, что было в 2003-м. Теперь это малоинвазивная процедура, минимум швов. И цены не особо кусачие. Не буду останавливаться на вопросе выбора клиники и хирурга — это не так важно в данном повествовании и сугубо индивидуально. Все, с кем я встречался, говорили примерно одно и тоже — все пройдет относительно легко, через 3-4 дня домой, через 3-4 недели уже буду ходить, пусть и с костылями. Через 3-4 месяца — плавать и бегать. Через полгода буду как новенький, а через год, так «смогу на пианино играть, хотя раньше не умел». Важно! Сейчас прошел год с момента 1й операции. По факту, я действительно уже бегаю, играю в пинг-понг и даже плаваю. Хожу в фитнесс-клуб. Но тогда я даже не догадывался и не понимал, насколько тернист этот путь. Насколько часто придется переступать через боль и страх, пережить осложнения и получить побочные явления. Это именно то, о чем меня особо не предупреждали (или не акцентировали внимание). Как оказалось, существует много мелочей, о которых хотелось бы знать ДО, а не ПОСЛЕ.

Начинается все еще со сбора анализов для поступления в больницу. В зависимости от требуемых, осложнения здесь касаются по большей части кошелька. Если не пользоваться бесплатной поликлиникой (а они делают не все анализы и процедуры), так вообще сумма может выйти приличной. Это важно, так как перед сдачей анализов уже известна стоимость операции и пребывания в стационаре, но эти дополнительные расходы стали неприятным сюрпризом. Ночь перед операцией и подготовка к ней — тоже не самые приятные процедуры, но явно не самое страшное.

А вот дальше идет первое, о чем надо подумать — наркоз/анестезия. Беседа с анестезиологом за день до операции — это по большей части информация для него (вид наркоза, выбор препаратов, доз и т.д), чтобы все прошло безопасно. Да, он расскажет Вам о том, что и как будет проходить, что «может пойти не так». Но опять же не в полном объеме. Не всегда расскажут, что можно и нельзя в этот день или на следующий день. Образно говоря, 99% операций с таким видом анестезии (в моем случае — спиналка) проходит хорошо. Но как-то не хочется в этот негативный 1% попасть. Та же спиналка дает осложнения (причем даже не в месте укола) сразу после процедуры или далеко после. И не всегда понятно, что возникший через 3-4 месяца недуг — это последствие анестезии, как на это реагировать и как с этим бороться. Мне повезло, обе операции с позиции анестезии прошли почти хорошо. Хотя я до сих пор с содроганием вспоминаю, как на 2й операции было сложно дышать на операционном столе (анестезия в спину в 1й раз была ниже, а во второй раз — выше). Но по факту еще месяц-два были небольшие головокружения и неврологические боли без видимой причины. А через 6 месяцев появились проблемы со зрением. Есть ли связь с анестезией — ни один врач не может ответить ни да, ни нет, но то, что после 2х спинальных обезболиваний есть падение иммунитета и дисбаланс функций организма — это факт, пусть я и не могу это доказать.

Второе — это боль после. Сама операция по пластике ПКС прошла удачно. Процесс занял около 1,5 часов. По идее, самое страшное позади. По идее. По факту, когда спиналка отошла, пришла боль. Но не «плохая» боль, а «хорошая» — признак, что это первый шаг к выздоровлению. Но от того, что она была «хорошая», это не отменяло факта, что колено распирало и оно ныло несколько дней подряд 24 часа в сутки. Да, медсестры больницы отработали отлично: делали все необходимые процедуры, уколы. Я им очень благодарен за это. А с третьих суток, когда сняли повязки и надели специальный ортез (тоже недешевое удовольствие), надо было УЖЕ начинать делать некоторые легкие упражнения. К боли внутри колена добавилась боль от швов (ортез крепился рядом со швом и давил на него). На 5е сутки я был уже дома. Но дома, естественно, нет тех препаратов, которые колят в больнице под присмотром врачей. Вы скажете — а как жы ты хотел без боли? Отвечу — я понимал, что это будет и что через это надо пройти. Но, я хотел узнать или услышать об этом от врачей ДО.

Третье — компенсаторика. Это очень важный момент, о котором часто забывают. А ведь именно из-за этого я попал на вторую артроскопическую операцию на другой ноге. Забавно, но о таких вещах мало кто думает ДО. И я не имею ввиду бытовые неудобства. Фактически, на месяц я был одноногим на костылях. Соответственно функции правой ноги были распределены между двумя руками и здоровой левой ногой. Но опять же, это получалось не всегда и нагрузка на здоровую ногу возросла в несколько раз. Не, колено, где была пластика ПКС заживает и в полном порядке, но изменившийся на время костылей образ жизни сильно «потрепал» и здоровую на тот момент ногу, и руки, и спину. В результате на здоровой ноге при не самых сложных телодвижениях получил разрыв мениска. Скорее всего, я дорвал травму молодости. Но, если бы мне не пришлось жить на одной ноге, возможно этого бы и не случилось. На самом деле, компенсаторика — это не только проблема травматологии. По рассказам моих знакомых могу сказать, что аналогичная по сути проблема есть и у тех, кто делал операции, например, на глазах или проходил курсы химиотерапии. Нет, компенсаторика — это опять же не противопоказание против операции и не главный фактор принятия решения. Вы скажите, что это все и так понятно и логично, что это я туплую. Согласен. Но! Мне повезло, что я до этого никогда не ходил на костылях и не догадывался об этих проблемах. И это логично, если эта проблема «на чужом опыте». Но когда все валится вверх дном, болит и мозги все еще тупят, то такие проблемы выползают на передний план и очень сильно мешают. Даже немного меняется мировоззрение. Например, я понял, как неудобны города для людей с ограниченными возможностями…

Читайте также:  Можно ли заниматься фитнесом при артрите коленного сустава

Четвертое — реабилитация (постоперационные курсы таблеток и т.д.). Я был заранее предупрежеден о реабилитации. Да, это зачастую необходимо, а в моем случаем даже критично. Соответственно, эти сроки были включены в больничный и отпуск. Но что будет входить в этот курс я узнал только по факту. Да, за это время меня поставили на ноги, фактически, заново научили ходить. Но как показало время, этого было мало. Потребовался второй курс реабилитации. А это опять деньги, нервы, больничный… Да, этот пункт не имеет прямого отношения к недосказанному, но по факту, я же не первый, кто не смог восстановиться в стандартные сроки. А раз так, то когда идет планирование времени и денег, это тоже хотелось бы учитывать ДО. И еще важный момент. В моем случае оперируются колени, а летят мышцы. В том смысле, что одно — лечим, а другое — колечим. Да это побочное явление есть всегда при ПКС, но при других операциях могут страдать другие органы, например, расположенные рядом.

Пятое — легких операций не бывает. Да, после 1го курса реабилитации «всплыл» разорванный мениск на другой ноге. Уже пройдя определенный путь, было решено не мучаться и прооперировать вторую ногу. Тем более опыт я на тот момент считал, скорее, положительным. После разговора с тем же хирургам (подробности не имеют значения) почему-то в голове у меня сложилось, что после пластики ПКС, артроскопия на мениске — это мелочи. Да и разговор с врачом занял уже не 2 часа, а минут 30. Много и так уже было понятно, да и вроде раскурочивать и сверлить будут не много. И домой на третьи сутки, и без ортеза, и без осложнений — типа как зуб полечить. Вот это и стало ключевой моей ошибкой. Подчеркиваю — моей. Я не задал нужных вопросов. Почему-то подумал, что мениск — это мелочи после ПКС. Да и мой врач, который провел уже тысячу операций на мениске, не считал это чем-то аховым. Если бы я знал ДО то, что знаю сейчас, я бы все равно сделал вторую операцию, но позже. Дал бы организму больше времени на восстановление и компенсаторику. Но вышло то, что вышло. Операция опять же прошла успешно. Да, все прошло намного легче. Я ходил на 2й день и ничего не болело. Но на 4-5 сутки начались побочные эффекты. Не критичные, но с учетом хирургического вмешательства, вызывавшие чуть ли не панику. Вроде опять прошел этот круг ада, а на выходе если не лучше, то даже хуже. Нет, к врачу претензий нет — на 5е сутки я задал все эти вопросы и получил на них ответы. Через какое-то время почти все прошло. Ключевое слово — почти. И как теперь стало понятно, что это «почти» — на всю отавшуюся. Хотя я прилагаю все усилия, чтобы и это прошло.

Шестое — рецидив или запоздалое осложнение. Вот прошел год. Я бы оценил свое состояние по коленям на 70-75% от нормы. Оставшееся я наверстываю уже в спортзале. Самое смешное, что сейчас колени — это самая здоровая часть организма. В смысле сами суставы. Да, надо дальше качать мышцы, дальше делать йогу, растяжку и т.д. Но вот недавно вылезло одно осложнение после пластики ПКС. Не смертельно, вероятность операции очень мала. Пока только уколы и физиотерапия. Не хочу вдаваться в детали, по словам хирурга, такое осложнения было в истории современной медицины (артроскопия) в 3х случаях (повторно оперировали 1). Я — 4й. Конечно, такое сложно предсказать ДО, с учетом того, сколько сейчас таких операций делается ежедневно. Но с момента, как эта побочка вылезла, до консультации прошло пару дней, которые прибавили мне седых волос. Проблему пока убрали. Надеюсь, не повторится… А еще сам вычитал: что будут колени ныть в плохую погоду, что хруст останется, проблемы с полном сгибанием тоже никуда не денутся. Целый горшок и склеенный — это все же два разных горшка. Это важно понимать, так как чудесного исцеления на 100% или полного исчезновения проблемы все равно добиться очень сложно. Главное — не болит и практически не мешает вести привычный образ жизни.

Еще раз хочу подчеркнуть. История частная. Мне очень повезло, что со мной работали прекрасные врачи и отличный медперсонал больницы. Но даже их волшебные руки и забота не могут помочь перед особенностями организма. Да, у меня не было выбора: я не мог не делать операции. Но, если у кого-то встанет вопрос о хирургическом вмешательстве, постарайтесь собрать побольше информации об этом. Информацию, даже не о самой процедуре (о ней Вам и так расскажут от и до), а именно о том, что скрыто и о чем на так часто говорят врачи. Осложнения и побочные эффекты есть почти всегда. Они могут быть более или менее выраженные, но они будут. И лучше к ним быть готовым заранее. Если не физически, то хотя бы психологически. Это поможет Вам не только в принятии решения, но спокойно относиться к неожиданным ситуациям после хирургического вмешательства и, возможно, быстрее вернуться к обычному образу жизни.

Источник