Протокол лечения остеоартроза коленного сустава

Протокол лечения остеоартроза коленного сустава thumbnail

Утратил силу — Архив

Также:
H-S-014

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Другой уточненный артроз (M19.8)

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

  • Консультация по вопросам здоровья
  • Интерпретация результатов анализов, исследований
  • Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Общая информация

Краткое описание

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки).

Код протокола: H-S-014 «Остеоартроз (полиартроз, коксартроз, гонартроз)»

Профиль: хирургический

Этап: стационар

Код (коды) по МКБ-10:

M15 Полиартроз

M16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)

M17 Гонартроз (артроз коленного сустава)

M19 Другие артрозы

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Классификация Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989 год.

1. Патогенетические варианты:

— первичный (идиопатический);

— вторичный.

— полиартроз;

— олигоартроз;

— моноартроз;

— в сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом.

3. Преимущественная локализация:

— межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);

— тазобедренные суставы (коксартроз);

— коленные суставы (гонартроз);

— другие суставы.

4. Рентгенологическая стадия (по kellgren J.H., Lawrence J.S.): I, II, III, IV, V

Синовит:

— имеется;

— отсутствует.

5. Функциональная способность сустава:

— функциональная способность ограничена (ФН-1);

— трудоспособность утрачена (ФН-2);

— нуждается в постороннем уходе (ФН-3) (ФН – функциональная недостаточность).

Факторы и группы риска

1. Наследственная предрасположенность.
2. Механические повреждения.

3. Физиологическая перегрузка.
4. Нарушения обмена и кровообращения. 
5. Эндокринный дисбаланс. 
6. Нарушение питания хряща.
7. Возрастная инволюция хряща. 
8. Пожилой возраст.

9. Избыточная масса тела.
10. Нарушение развития или приобретенные заболевания суставов и костей.
11. Профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой.

Диагностика

Диагностические критерии

1. Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава.

2. Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 минут.

3. Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем.

Физикальное обследование: болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении.

Клинические особенности отдельных форм ОА

ОА тазобедренного сустава (коксартроз) — один из наиболее распространенных вариантов болезни. ОА развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но у женщин протекает гораздо тяжелей. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины).

Основными симптомами ОА являются боли механического характера в области сустава, рано присоединяется нарушение походки (прихрамывание). В ряде случаев в начале боли появляются в коленном суставе, паху, ягодице, бедре, пояснице. Болевой синдром появляется при ходьбе и стихает в покое.

Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом.

Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава (заклинивание при малейшем движении в суставе).

При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, и возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, ущемление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромоте.

При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка».

ОА коленного сустава (гонартроз). Коленный сустав – вторая по частоте локализация деформирующего ОА. Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях. Первые симптомы обычно появляются в 40–50 лет. Наиболее частыми этиологическими факторами развития болезни являются нарушение осанки, частая травматизация. Как правило, гонартроз бывает двусторонним, но больной долгое время жалуется на боли в одном суставе.

Основным симптомом гонартроза является боль механического типа. Боль возникает при ходьбе, особенно по лестнице. Боль возникает при долгом стоянии, длительной физической нагрузке, иногда ночью.
Локализация болей: в передней или внутренних частях сустава, с иррадиацией в голень. У больных появляется ощущение «подкашивания ног». Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, с течением болезни сгибание ограничивается. Больные не могут выполнить полное сгибание из-за

Читайте также:  Регулирующий ортез коленного сустава

боли, но полностью сгибание не блокируется. Ограничение движений в коленных суставах возрастает при длительном течении болезни.
При пальпации отмечаются болезненность, хруст. Постепенно нарастает деформация сустава за счет образования остеофитов, перестройки суставных поверхностей с последующим подвывихом в суставе, нарастает атрофия мышц нижней конечности.

Почти у половины больных обнаруживается девиация коленного сустава (genu varum и genu valgum), за счет ослабления боковых и крестообразных связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях в суставе, или симптом «выдвижного ящика». В начале заболевания чаще возникает пателлофеморальный артроз, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице, и поколачивании по надколеннику. При присоединении поражения коленного сустава появляются боли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом.

При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать «блокада» сустава, связанная с появлением в суставной полости «суставной мыши». Поражение коленного сустава может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, это наблюдается при варусной девивации.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: рентгенологическая картина поражения суставов, подтверждающая диагноз — сужение суставной щели до ее исчезновения, костные разрастания по краям суставных поверхностей, грубо деформированные суставные концы.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование сустава.

2. Компьютерная томография суставов.

3. Ядерно-магнитный резонанс суставов.

4. УЗИ внутренних органов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: уменьшение функциональной недостаточности суставов, коррекция терапии.

Немедикаментозное лечение

Алгоритм лечения остеоартроза.

I этап:

— физиотерапия (тепловые процедуры, водолечение);

— лечебная физкультура (основная задача — уменьшить нагрузку на сустав и укрепить мышцы): коррекция осанки и длины нижних конечностей, упражнения с изометрической нагрузкой, упражнения для отдельных мышечных групп;

— локальные анальгетики и НПВП (мазь, гель, крем).

Алгоритм лечения остеоартроза.

II этап:

— системные НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) при возникновении признаков манифестного остеартроза и при появлении признаков воспаления;

— пероральные и ректальные НПВП — ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, прироксикам, целекоксиб;

— хондропротекторы;

— при стойком синовите — внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

III этап:

— при неэффективности консервативного лечения — ортопедические операции: эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, артроскопия с абразивной хондропластикой.

Анальгетическая и противовоспалительная терапия:

1. Локальные анальгетики (препараты с раздражающим и отвлекающим действием) — финалгон.

2. Локальные НПВП — диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам.

3. Системные НПВП — диклофенак (100–150 мг/сут.), ибупрофен (1200–2400 мг/сут.), кетопрофен (200–300 мг/сут.), напроксен (500–100 мг/сут.), пироксикам (20 мг/сут.), лорноксикам (8–16 мг/сут.).

4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб (200–400 мг/сут.).

1. Хондроитин сульфат (500 мг 2 раза в сутки).

2. Дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения (3 еженедельные внутрисуставные инъекции).

Для улучшения обменных процессов назначают метаболическую терапию. Фосфаден внутрь по 0,05 г 3 раза в день в течение 4 недель, в/м 2-4 мл 2% р-ра 2-3 раза в день, в течение 2-4 недель.

Для улучшения микроциркуляции применяют антикоагулянты. Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Назначают по 5 мл в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно. Таблетки по 0,1 г 3 раза в день, в течение месяца.

Профилактические мероприятия: профилактика травм суставов, своевременное, полное лечение артритов.

— устранение механических факторов (ношение ортопедической обуви, корсета или поддерживающего пояса, использование трости);

— снижение массы тела;

— разгрузка пораженного сустава.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.

2. *Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.

3. Диклофенак натрия, эмульгель 1% для наружного применения

4. Диклофенак калия 12,5 мг табл.

5. Кетопрофен раствор для инъекций 100мг/2 мл, амп.

6. Лорноксикам 4 мг, 8 мг табл.

7. Целекоксиб 100 мг, 200 мг капс.

8. Напроксен 250 мг табл.

9. Пироксикам 10 мг табл.

10. Хондроитин сульфат 5%, мазь

11. Фосфаден 0,05 г табл, 2% раствор для инъекций, амп.

12. Пентоксифиллин 100 мг, драже, раствор для инъекций 100 мг/5 мл амп.

13. *Надропарин кальция — раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: уменьшение функциональной недостаточности суставов.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Госпитализация

Показания для госпитализации: выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта амбулаторной терапии, синовит сустава.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Рентгенография пораженного сегмента и симметричного сустава в 2 проекциях.

2. Общий анализ крови (6 параметров).

3. Общий анализ мочи.

4. Определение С-реактивного белка.

5. Реакция Райта, Хеддельсона при совместной постановке.

6. ЭКГ.

7. Исследование кала на яйца глист.

Читайте также:  Контрактура коленного сустава это

8. Микрореакция.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)

    1. 1. Насонова В.А., Остеоартроз. 2001;
      2. Дроздов В.Н., Остеоартроз, 2004;
      3. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Цветкова Е.С., Беленький А.Г., Остеоартроз коленного
      сустава, 2003;
      4. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алексеева Л.И., Муравьев Ю.В., Остеоартроз
      тазобедренного сустава, 2004;
      5. Насонова В.А., Современный взгляд на проблему остеартроза, 2004;
      6. Поворознюк В.В., Остеоартроз: современные принципы лечения, 2003.

Информация

Список разработчиков: Малик Б.К., НИИТО МЗ РК.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Источник

Современные методы лечения ДОА
Современные методы лечения остеоартроза, коксартроза, гонартроза

Стандарты лечения ДОА
Протоколы лечения ДОА

Стандарты лечения остеоартроза, коксартроза, гонартроза
Протоколы лечения остеоартроза, коксартроза, гонартроза

Остеоартроз (полиартроз, коксартроз, гонартроз)
 
Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: уменьшение функциональной недостаточности суставов, коррекция терапии
Длительность лечения (дней): 16.

Коды МКБ:
M15 Полиартроз
M16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)
M17 Гонартроз (артроз коленного сустава)
M19 Другие артрозы.

Определение: Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки).

Классификация: (классификация Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989 г.)
I Патогенетические варианты:
1. первичный (идиопатический)
2. вторичный
 
II Клинические формы:
1. полиартроз
2. олигоартроз
3. моноартроз
4. в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом
 
III Преимущественная локализация:
1. межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)
2. тазобедренные суставы (коксартроз)
3. коленные суставы (гонартроз)
4. другие суставы
 
IV Рентгенологическая стадия (по kellgren J.H., Lawrence J.S.): I, II, III, IV, V.

Синовит:
1. имеется
2. отсутствует
 
Факторы риска: наследственная предрасположенность, механические повреждения, физиологическая перегрузка, нарушения обмена и кровообращения, эндокринный дисбаланс, нарушение питания хряща, возрастная инволюция хряща, пожилой возраст, избыточная масса тела, нарушение развития или приобретенные заболевания суставов и костей, профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации: выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта амбулаторной терапии, синовит сустава.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Рентгенография пораженного сегмента и симметричного сустава в 2 проекциях
2. общий анализ крови (6 параметров)
3. общий анализ мочи
4. определение С-реактивного белка
5. реакция Райта, Хеддельсона при совместной постановке
6. ЭКГ
7. исследование кала на яйца глист
8. микрореакция.
 
Критерии диагностики:
1. Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава.
2. Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 мин.
3. Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем.
4. Болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении.
5. рентгенологическая картина поражения суставов, подтверждающая диагноз.
 
Клинические особенности отдельных форм ДОА
ДОА тазобедренного сустава (коксартроз). ДОА тазобедренного сустава – один из наиболее распространенных вариантов болезни. ОА развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но у женщин протекает гораздо тяжелей. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины). Основными симптомами ОА являются боли механического характера в области сустава, рано присоединяется нарушение походки (прихрамывание).
 
В ряде случаев в начале боли появляются в коленном суставе, паху, ягодице, бедре, пояснице.
Болевой синдром появляется при ходьбе и стихает в покое. Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава (заклинивание при малейшем движении в суставе).
 
При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, и возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз.

Читайте также:  Моноартрит правого коленного сустава

Все это обусловливает появление болей в спине, ущемление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромоте.
При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка».
 
ДОА коленного сустава (гонартроз). Коленный сустав – вторая по частоте локализация деформирующего ОА. Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют
ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях. Первые симптомы обычно появляются в 40–50 лет.

Наиболее частыми этиологическими факторами развития болезни являются нарушение осанки, частая травматизация. Как правило, гонартроз бывает двусторонним, но больной долгое время жалуется на боли в одном суставе. Основным симптомом гонартроза является боль механического типа. Боль возникает при ходьбе, особенно по лестнице. Боль возникает при долгом стоянии, длительной физической нагрузке,
иногда ночью. Локализация болей: в передней или внутренних частях сустава, с иррадиацией в голень. У больных появляется ощущение «подкашивания ног».

Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, с течением болезни сгибание ограничивается. Больные не могут выполнить полное сгибание из-за боли, но полностью сгибание не блокируется. Ограничение движений в коленных суставах возрастает при длительном течении болезни. При пальпации отмечаются болезненность, хруст.

Постепенно нарастает деформация сустава за счет образования остеофитов, перестройки суставных поверхностей с последующим подвывихом в суставе, нарастает атрофия мышц нижней конечности. Почти у половины больных обнаруживается девиация коленного сустава (genu varum и genu valgum), за счет ослабления боковых и крестообразных связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях в суставе, или симптом «выдвижного ящика». В начале заболевания чаще возникает пателлофеморальный артроз, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице, и поколачивании по надколеннику. При присоединении поражения коленного сустава появляются боли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом.

При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать «блокада» сустава, связанная с появлением в суставной полости «суставной мыши». Поражение коленного сустава может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, это наблюдается при варусной девивации.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенологическое исследование сустава
2. Компьютерная томография суставов
3. Ядерно-магнитный резонанс суставов
4. УЗИ внутренних органов.

Тактика лечения:
Алгоритм лечения остеоартроза
I этап
• Устранение механических факторов (ношение ортопедической обуви, корсета или поддерживающего пояса, использование трости);
• Снижение массы тела;
• Разгрузка пораженного сустава;
• Физиотерапия (тепловые процедуры, водолечение);
• Лечебная физкультура (основная задача – уменьшить нагрузку на сустав и укрепить мышцы): коррекция осанки и длины нижних конечностей, упражнения с изометрической нагрузкой, упражнения для отдельных мышечных групп;
• Локальные анальгетики и НПВП (мазь, гель, крем).

II этап
• Системные НПВП при возникновении признаков манифестного остеартроза и при появлении признаков воспаления;
• Пероральные и ректальные НПВП: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, прироксикам, целекоксиб;
• Хондропротекторы;
• При стойком синовите – внутрисуставное введение глюкокортикоидов.
 
III этап
• При неэффективности консервативного лечения – ортопедические операции: эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, артроскопия с абразивной хондропластикой.

Анальгетическая и противовоспалительная терапия:
• Локальные анальгетики (препараты с раздражающим и отвлекающим действием): финалгон.
• Локальные НПВП: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам.
• Системные НПВП: диклофенак (100–150 мг/сут), ибупрофен (1200–2400 мг/сут), кетопрофен (200–300 мг/сут), напроксен (500–100 мг/сут), пироксикам (20 мг/сут), лорноксикам (8–16 мг/сут). 
• Специфические ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб (200–400 мг/сут).
Хондропротекторы:
• Хондроитин сульфат (500 мг 2 раза в сутки).
• Дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения (3 еженедельные внутрисуставные инъекции).
 
Для улучшения обменных процессов назначают метаболическую терапию.
Фосфаден внутрь по 0,05 г 3 раза в день в течение 4 недель, в/м 2-4 мл 2% р-ра 2-3р в день в течение 2-4 недель.
Для улучшения микроциркуляции применяют антикоагулянты.
Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Назначают по 5 мл в 250мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно. Таблетки по 0,1 г 3раза в день в течение месяца.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл
2. Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл
3. Кетопрофен раствор для инъекций 100мг/2 мл, амп
4. Лорноксикам 4 мг, 8 мг табл
5. Целекоксиб 100 мг, 200 мг капс
6. Напроксен 250 мг табл
7. Пироксикам 10 мг табл
8. Хондроитин сульфат мазь 30 г
9. Фосфаден 0,05 г табл, 2% раствор для инъекций, амп
10. Пентоксифиллин 100 мг, драже, раствор для инъекций 100 мг/5 мл амп

Критерии перевода на следующий этап: уменьшение функциональной недостаточности суставов.

Источник